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Vitamin- und Mineralstoff- Mangel ?
Dieser Fragebogen dient zur Feststellung Ihrer medizinischen Risiken und sollte deshalb in Ihrem Interesse sorgfältig ausgefüllt werden.
Unterstreichen bzw. umranden Sie bitte das für Sie jeweils Zutreffende. Wenn etwas mehrmals zutrifft, bitte mehrmals unterstreichen, gepunktete Felder ausfüllen, falls vorhanden die vorgegebene Zeitangabe (Woche/Monat/Jahr) unterstreichen.
1. Alter (Jahre)..........Grösse (cm)......... Gewicht (kg)
2. männlich/weiblich, mache seit .......... Jahren Schichtarbeit und habe...............Kinder.
3. Mein Vater, Mutter, Großvater, Großmutter hatte einen Herzinfarkt, Herzleiden, Schlaganfall, oder Durchblutungsstörung der Gliedmaßen vor dem 90. Lebensjahr.
4. Seit Wochen..../Monaten/...Jahren ...habe ich Stiche in der Brust oder Herzschlagunregelmäßigkeiten bemerkt.
5. Bei mir ist seit. .. Monaten/Jahren ein hohes Cholesterin über 220/300 mg/dl bekannt.
Meine letzte Cholesterinmessung liegt .. Monate/Jahre zurück.
6. Mein Vater, Mutter, Großvater, Großmutter hatte ein Krebsleiden.
7. Ich selbst habe oder hatte ein Krebsleiden vor..........Jahren.
8. Ich, mein Vater, Mutter, Großvater, Großmutter hatte einen Knochenbruch, ohne großen Unfall oder eine festgestellte Osteoporose.
9. Bei mir selbst wurde eine Osteoporose vor .............Jahren festgestellt.
10. Bei mir, bei meinem Vater, Mutter, Großeltern ist eine Blutzuckererkrankung (Diabetes) bekannt. Meine letzte Zuckermessung liegt .. ....Monate/Jahre zurück.
11. Bei mir, bei meinem Vater, Mutter, Großeltern ist ein hoher Blutdruck (Hypertonie) bekannt? Ich nehme Medikamente für meinen Bluthochdruck ein...... ja / neinMeine letzte Blutdruckmessung liegt ........ Monate/Jahre zurück. Und der Wert betrug............
12. Bei mir ist sind Nierenstein-/Blasensteinleiden oder Gichtanfälle bekannt?
13. Seit Monaten/Jahren leide ich gehäuft unter Infektionen.
Vorher hatte ich ....Infektionen pro Jahr, jetzt habe ich Infektionen pro Jahr.
14. Wenn ich jetzt eine Infektion habe, dauert diese.... Tage/....Wochen.
Vor einigen Jahren dauerte diese nur .... Tage/Wochen.
15. Ich fühlte mich seit .. Wochen/Monaten/Jahren ganz schlecht - mittel - ganz gut - super.
16. Meine Leistungsfähigkeit und Energie in der letzten Woche war:
praktisch null - alles fiel mir schwer - ging gerade noch - mittel - ganz gut - gut - super.
Ich nehme an diesem Vitamin- und Mineralstoff- Check teil, weil ich mir folgende Verbesserungen wünsche:
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bitte zur Auswertung senden an: wolfgang-may@gmx.de
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