Hauszahnärztliche Anamnese des/ der Patienten(in) 
(Quelle: Prof. I.Gerhard; Klinikum der Universität Heidelberg Abt.4/2; 1997)

Sehr geehrte Frau Kollegin, Sehr geehrter Herr Kollege,

oben genannte(r) Patient(in) befindet sich derzeit zur Behandlung in unserer Praxis. Im Rahmen ausführlicher Diagnostik werden Belastungen mit Umwelt Toxinen und Schwermetallen untersucht. Klinisch (und mit der Elektroakupunkturdiagnostik, Regulationsthermographie) zeigen sich  bei Herrn/ Frau.........................................................................................................................
Hinweise für Herde im Zahnbereich.

Ich bitte um Durchführung einer Panoramaaufnahme des UK und OK sowie Einzelaufnahmen herdverdächtiger Zähne.

Wir benötigen zur Umwelt- Medizinischen Diagnostik Angaben über die zahnärztliche Gesamtversorgung.  Wir hoffen auf Ihre Mithilfe bei der Dokumentation und bitten Sie als Hauszahnarzt, das Opfer an Zeitaufwand zu bringen, um Ihrer Patientin letztlich weiter zu helfen.

In der Anlage erhalten Sie einen Anamnesebogen zum Ausfüllen. Sollten Unklarheiten oder Besonderheiten vorliegen, würden wir uns über Ihre persönliche Kontaktaufnahme freuen.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Zahnärztlicher Anamnesebogen

Patient: ................................. .................................Geb. .................................

Ich bitte umeinen vollständigen aktuellen Zahnstatus, der Füllungen, Kronen und Teilprothesen mit Angabe der Materialien beschreibt, soweit diese Informationen verfügbar sind.

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